「ヒューマンエラー〜スイスチーズモデル〜」

久しぶりに開いた薬剤師向けの雑誌にインシデントレポートを書かせるのはパワハラ？という記事がありました。
ミスは必ず起こすもの、起きることと皆様頭では十分にわかっていますね。
今回ヒューマンエラーについてスイスチーズモデルについてお話ししたいと思います。
皆様ハインリッヒの法則はご存知でしょうか？一つの重大なミスが起こる前には２９件の中くらいの事故があり、３００件の微小な事故があると言われています。

３００件の微小な事故のうちに食い止めることが大事ですね。
微小な事故をどれだけ職場で共有出来ているか？報告しやすい環境を作っているかによってインシデントレポートも当たり前に書けるような環境づくりができるのではないか？

また、事故を起こしてしまった本人も加害者でもあり、被害者でもあるという心理的側面を理解していればパワハラと言われることもなかったのではないかと思います。

皆様の職場ではどれだけヒヤリハット事例を報告していますか？

スイスチーズモデルについて
https://ja.wikipedia.org/wiki/スイスチーズモデル



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今回は「一包化」について。薬剤師としては当たり前のことでも立場が違うとあれっと思うこともいっぱいある。例えば「毎食後」という印字。施設では服薬チェックをケースにセットする時、服用時、服薬後と３回チェックします。でも毎食後と印字されていると朝、昼、夕なのかはっきりしませんね。できれば一つの袋には一つの服用方法だけ印字してほしいなとか。立場が違うからこそ見えてくることがあります。

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パーソナリティ	栗田千津子
公開日	2022/08/04